Informe diário de evidências COVID-19: busca realizada em 7 de julho de 2020 / COVID-19 daily evidence report: search conducted on July 7, 2020

O Informe Diário de Evidências é uma produção do Ministério da Saúde que tem como objetivo acompanhar diariamente as publicações científicas sobre tratamento farmacológico e vacinas para a COVID-19. Dessa forma, são realizadas buscas estruturadas em bases de dados biomédicas, referente ao dia anterior desse informe. Não são incluídos estudos pré-clínicos (in vitro, in vivo, in silico). A frequência dos estudos é demonstrada de acordo com a sua classificação metodológica (revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, coortes, entre outros). Para cada estudo é apresentado um resumo com avaliação da qualidade metodológica. Essa avaliação tem por finalidade identificar o grau de certeza/confiança ou o risco de viés de cada estudo. Para tal, são utilizadas ferramentas já validadas e consagradas na literatura científica, na área de saúde baseada em evidências. Cabe ressaltar que o documento tem caráter informativo e não representa uma recomendação oficial do Ministério da Saúde sobre a temática. Foram encontrados 17 artigos.

COVID-19 et impact de la substitution du CoumadinMD sur les tests de laboratoire / COVID-19 and the impact of Coumadin® substitution on laboratory tests

CONTEXTE: Le présent document ainsi que les constats qu'il énonce ont été rédigés en réponse à une interpellation du ministère de la Santé et des Services sociaux. L'annonce d'un arrêt de commercialisation de toutes les teneurs de ce produit utilisé par quelque 100000 patients au Québec en période de confinement a suscité des questions quant à la sécurité de la substitution pouvant être validée par des tests de laboratoire, notamment la nécessité de faire un suivi plus étroit du ratio normalisé international (RNI). L'objectif était de réaliser une recension sommaire des données publiées et de mobiliser les savoirs clés afin d'informer les décideurs publics et les professionnels de la santé et des services sociaux. Vu la nature rapide de cette réponse, les constats qui en découlent ne reposent pas sur un repérage exhaustif des données publiées, une évaluation de la qualité méthodologique des études avec une méthode systématique ou sur un processus de consultation élaboré. PRÉSENTATION DE LA DEMANDE: BRISTOL-MYERS SQUIBB CANADA cessera, dans les prochains mois, la vente de CoumadinMD au Canada en raison de problèmes de fabrication. Au Québec, une grande proportion des personnes qui utilisent de la warfarine reçoivent actuellement ce produit novateur. Ces personnes devront donc éventuellement recevoir une version générique de la warfarine pour la poursuite de leur traitement anticoagulant. Il a été demandé à l'INESSS, le 23 avril dernier, d'évaluer les enjeux associés à cette situation, notamment l'impact sur le suivi du RNI. MÉTHODOLOGIE: Revue de littérature Questions d'évaluation : Chez les personnes anticoagulées par la warfarine, est-ce que la substitution du CoumadinMD pour une version générique de la warfarine doit être accompagnée de précautions particulières? Critères de sélection : Aucune limite temporelle ni limitation sur le type de publication n'ont été imposées dans le cadre de cette recension sommaire. Méthodes de recension : La recherche documentaire a été effectuée dans Pubmed avec les mots-clés switch, warfarin et generic. Une recherche manuelle de la littérature a également été effectuée en consultant les sites Internet d'organismes gouvernementaux canadiens et le moteur de recherche Google. Les guides de pratique clinique (GPC) recensés par l'INESSS en 2019 pour l'élaboration d'un guide d'usage optimal (GUO) sur la fibrillation auriculaire chez l'adulte et d'un GUO sur la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire chez l'adulte ont été consultés afin de savoir s'ils contenaient de l'information sur le passage du produit de marque à une version générique de la warfarine. Les monographies des versions génériques de la warfarine ont aussi été consultées, tout comme les différentes lois en vigueur. SOMMAIRE DES RÉSULTATS: État des connaissances scientifiques, expérience d'autres juridictions et contexte législatif: Les auteurs de deux revues systématiques, l'une publiée en 2011 et l'autre en 2008, ont conclu que les versions génériques de la warfarine sont aussi sécuritaires et efficaces que le produit de marque et que le passage du produit de marque à une version générique (jugée bioéquivalente par les autorités) est sécuritaire. Les auteurs précisent toutefois que le passage doit être accompagné d'un suivi étroit du ratio normalisé international (RNI), particulièrement chez les patients à risque [Dentali et al., 2011; Kesselheim et al., 2008]. Dans une étude québécoise publiée en 2019, les auteurs ont rapporté qu'entre le 2 janvier 1996 et le 2 janvier 2016, le taux moyen de visites à l'hôpital (consultation à l'urgence ou admission à l'hôpital, toutes causes confondues) était de 113 pour 100 utilisateurs de warfarine (produit de marque ou version générique) par période de 6 mois et que ce taux moyen était similaire avant et après l'arrivée des génériques de la warfarine sur le marché (le 2 janvier 2001) [Leclerc et al., 2019]. Les GPC recensés dans le cadre de l'élaboration des deux GUO de l'INESSS ne contenaient pas d'information sur le passage du produit de marque à une version générique de la warfarine. Dans les monographies des produits Apo-warfarinMC et Taro-warfarinMC, il est mentionné que pour garantir une maîtrise satisfaisante, il est recommandé d'effectuer des tests de mesure du temps de prothrombine lorsque la warfarine sodique en comprimé est remplacée par d'autres produits à base de warfarine et lorsqu'un traitement par un autre médicament est instauré, interrompu ou administré de façon irrégulière. Il est également mentionné que lorsqu'on passe d'un produit à base de warfarine à un autre, on doit mettre l'accent principalement sur la maîtrise du RNI. Du point de vue légal, au Québec, selon l'article 21 de la Loi sur la pharmacie (Loi sur la pharmacie, article 21. L.R.Q, Chapitre P-10), un pharmacien doit exécuter une ordonnance suivant sa teneur intégrale. Il peut toutefois, pourvu qu'il en avise le client et qu'il l'inscrive à son dossier, substituer au médicament prescrit un médicament dont la dénomination commune est la même, à moins d'indication contraire formulée par l'auteur de l'ordonnance lorsque la situation de la personne le requiert. L'expérience de l'Ontario et la Colombie-Britannique : Les autorités de l'Ontario et de la Colombie-Britannique n'ont pas identifié d'enjeu particulier lorsqu'une majeure partie des personnes traitées avec la warfarine dans leur province respective sont passées du produit de marque à une version générique de la warfarine il y a de cela plusieurs années. D'ailleurs, l'expérience ontarienne a fait l'objet d'une publication scientifique en 2006. Dans cette publication, il est mentionné que le régime provincial d'assurance-médicaments ontarien a instauré le 7 juin 2001 une politique demandant aux pharmaciens d'effectuer la substitution, chez les patients traités par la warfarine, du produit de marque par une version générique. Les médecins étaient informés de ce changement une semaine à l'avance. Les patients pouvaient continuer de recevoir le CoumadinMD en payant la différence de prix. Pour savoir si ce passage a eu des répercussions sur la santé ou les coûts, Paterson et ses collègues ont étudié toutes les prescriptions de warfarine au cours des 40 mois précédant l'adoption de la politique, au cours du mois pendant lequel la politique est entrée en vigueur et au cours des neuf mois suivants. Trois mois après l'entrée en vigueur de la politique, 87% des ordonnances de warfarine impliquaient une formulation générique. Entre les périodes précédant et suivant l'entrée en vigueur de la politique, il n'y a eu aucun changement dans les taux de mesures de RNI et d'hospitalisation pour hémorragie majeure ou thromboembolie cérébrale.

Análisis de impacto presupuestal de dabigatran, rivaroxaban y apixaban comparado con warfarina para prevención de fenómeno tromboembólico e isquémico en pacientes con fibrilación auricular no valvular en Colombia / Budget impact analysis of dabigatran, rivaroxaban and apixaban compared to warfarin for prevention of thromboembolic and ischemic phenomena in patients with non-valvular atrial fibrillation in Colombia

Tecnologías evaluadas: Dabigatran, rivaroxaban y apixaban, comparado con warfarina. Población: Pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular en Colombia. Perspectiva: Tercer pagador - Sistema General de Seguridad Social en Salud. Horizonte temporal: El horizonte temporal de esta AIP en el caso base corresponde a un año. Adicionalmente se reportan las estimaciones del impacto presupuestal para los años 2 y 3, bajo el supuesto de inclusión en el POS en el año 1. Costos incluidos: Costos directos del tratamiento de acuerdo a las alternativas evaluadas y seguimiento a los pacientes. Fuente de costos: Los medicamentos fueron costeados con la información del SISMED, para costear los procedimientos se empleó tarifario ISS2001. Escenarios: Escenarios de aumento de participación en el mercado y de disminución de precios acorde a los resultados de la evaluación económica paralela a este AIP. Resultados: En el escenario 1, la inclusión implicaría una inversión de 479.616.207.902 en el año 1, de $ 112.930.049.925 en el año 2 y de $ 145.201.625.581 en el año 3, en el escenario 2 implicaría una inversión $ 212.829.453.5 en el año 1, $ 54.400.081.439 en el año 2 y $ 69.849.046.563 en el año 3.(AU)

CoaguChek no monitoramento do INR em pacientes recebendo tratamento com varfarina / CoaguChek on monitoring INR in patients receiving warfarin

A principal indicação apontada pela demandante para o uso do CoaguChek XS é em especial aos pacientes com Fibrilação Atrial (FA) crônica, cuja terapia anti-trombótica se estabeleceu como parte importante do tratamento. Pacientes de alto risco para fenômenos tromboembólicos, frequentemente, também são os que têm maiores chances de apresentar eventos hemorrágicos como efeito adverso da terapia anti-trombótica. Embora o risco de sangramento seja significantemente menor que a proteção conferida pelo tratamento, os pacientes que mais se beneficiam desse tratamento acabam ficando menos protegidos quando o risco de hemorragia é superestimado. Os antagonistas da vitamina K como a varfarina, embora sejam medicamentos úteis devem ser administrados com cuidado, pois fazem parte de um grupo de medicamentos que tem janela terapêutica estreita, o que quer dizer que a dose terapêutica é muito próxima da dose potencialmente letal. Nesse caso o medicamento está relacionado ao risco de aumento em eventos hemorrágicos associados à anticoagulação. O objetivo principal desta terapia, e também seu maior desafio, é manter os níveis de anticoagulação ideais para prevenção de eventos tromboembólicos sem aumentar o risco de hemorragias. O risco de ambos está relacionado com o tempo durante o qual os pacientes permanecem fora da faixa terapêutica de anticoagulação determinada através de exames laboratoriais para aferição do Tempo de Protrombina (PT) e o International Normalized Ratio (INR) ou Relação Normalizada Internacional (RNI). Desta forma, o objetivo da anticoagulação é atingir a intensidade capaz de minimizar efetivamente os riscos de tromboembolismo sem impacto significativo nas taxas de hemorragia. Essa intensidade é alcançada com o nível de RNI entre 2,0 e 3,0. Um dos principais fatores para o sucesso terapêutico de pacientes em tratamento com a varfarina e consequente redução dos riscos associados a ela é o monitoramento frequente de RNI e a própria disciplina do paciente. O padrão-ouro para o monitoramento ambulatorial de RNI em pacientes em terapia anticoagulante é a análise laboratorial realizada com coagulômetros (ou analisadores de coagulação) a partir da amostra do sangue venoso do paciente. Os estudos citados neste relatório demonstram que o método de monitoramento da coagulação com aparelho POC pode ser seguro e efetivo em relação ao exame laboratorial para níveis de RNI que não excedam 3,5. Entretanto, é importante salientar que os resultados positivos obtidos em relação à redução de eventos tromboembólicos, hemorrágicos e óbitos, podem não estar relacionados diretamente ao tipo de monitoramento, mas sim ao fato dos pacientes selecionados para o método de automonitoramento (PST/PSM), utilizando o CoaguChek XS, terem recebido toda uma capacitação e preparação educacional que os tornaram mais preparados para lidar com a situação, além de contarem com um suporte mais próximo da equipe terapêutica. As Diretrizes Internacionais para tratamento de FA ressaltam a necessidade de treinamento e educação prévia para estes pacientes selecionados.Diante destes aspectos, o cálculo sobre o impacto orçamentário no SUS são de difícil previsibilidade, pois uma vez incorporada a tecnologia, haveria a necessidade de incorporação simultânea de procedimentos de acompanhamento, educação e capacitação dos pacientes selecionáveis ao automonitoramento (PST/PSM) para assegurar que os resultados demonstrados nos estudos fossem efetivamente alcançados na prática. Sem esse processo de capacitação, há o risco de um aumento significativo nos exames realizados pelo próprio paciente que os realizará subjetivamente conforme seu desejo e sua percepção, sem contar eventuais desperdícios inerentes a esse tipo de exame. A quantidade de exames indicada pela demandante (12 exames/ano) também está muito abaixo do normalmente utilizado nos estudos (24 a 52 exames/ano), ou seja, a incorporação das tiras de teste, realizando o mesmo número de exames que normalmente já é feito com o equipamento laboratorial, pode ser inócua para o SUS do ponto de vista dos resultados. A proposta apresentada pela empresa demandante tem características de um modelo de negócio de comodato, onde o Ministério da Saúde deve arcar com a compra do insumo e o fabricante disponibiliza "gratuitamente" os meios (no caso o monitor CoaguChek XS) para que esse insumo seja efetivamente utilizado e consumido. Como todo modelo de comodato, o preço pelo uso, manutenção, depreciação e substituição do equipamento está embutido no preço dos insumos. Os membros da CONITEC presentes na 8ª reunião do plenário do dia 06/09/2012, por unanimidade, ratificaram a decisão de não recomendar a incorporação do CoaguChek® XS no monitoramento do INR em pacientes recebendo tratamento com varfarina. A Portaria SCTIE-MS N.º 47, de 23 de novembro de 2012 - Torna pública a decisão de não incorporar o CoaguChek® XS no monitoramento do INR em pacientes recebendo tratamento com varfarina no Sistema Único de Saúde (SUS).